نام
نام خانوادگی
نام پدر
تاریخ تولد
/
/
میزان تحصیلات
شغل
نشانی محل کار
تلفن
نشانی محل سکونت
تلفن
تلفن همراه
نمابر
آدرس پست الکترونیکی
تعداد ایتامی که آمادگی حمایت از آنها را دارید اعلام فرمائید
ترجیح میدهید ایتام مورد حمایت شما دارای کدامیک از مشخصات زیر باشند
پسر شهری
پسر روستایی
دختر شهری
دختر روستایی
به انتخاب مسئولین
محدوده سنی و دیگر مشخصاتی که مورد نظر است اعلام فرمائید
با توجا با حداقل سرانه برای هر فرد یتیم مبلغ 200000 ریال (بیست هزار تومان ) میزان سرانه ای که شما می توانید برای حمایت از یتیم بپردازید را اعلام نمائید