فرم معرفی نیازمند

مشخصات معرف
* نام :   * نام خانوادگی :  
* تلفن ثابت و کد :   تلفن همراه :
میزان تحصیلات : شغل :
آدرس محل کار :
* محل سکونت :  
پست الکترونیک :  
مشخصات خانوار نیازمند
* نام :   * نام خانوادگی :  
تعداد عائله : * تلفن تماس :  
اشتغال : وضعیت درآمد :
سرپرست خانوار : * شهر :  
* نشانی :    
مشکل عمده :  
تحت حمایت سازمانهای دولتی : نام سازمان :
آيا قبلاً از کمیته امداد تقاضای کمک داشته اند؟
به طور مشخص پیشنهاد چه کمکی برای ایشان دارید:
آیا برای کمک به افراد مشابه پیشنهاد خاص دارید؟